Formulaire médecins | s.cousin-neuropsy

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Sidonie COUSIN
Psychologue FSP
Neuropsychologue FSP/ASNP

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Formulaire de demande médecins

Médecin adresseur

Prénom et NOM

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Patient

Prénom

NOM

Date de naissance * required

Coordonnées pour la convocation

Nom du représentant légal

Adresse postale

E-mail du représentant légal

Téléphone

Ordonnance

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Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Ordonnance vierge

Motif-s de la demande (plusieurs choix possibles)

Les éléments à disposition évoquent le ou les hypothèse-s suivante-s : * Required

Handicap intellectuel (trouble du développement intellectuel)

Trouble de la communication (langage, pragmatique)

Déficit de l'attention / hyperactivité

Trouble spécifique des apprentissages (dyslexie, dysorthographie et/ou dyscalculie)

Trouble développemental de la coordination (dyspraxie, dysgraphie)

Trouble affectif, dépressif, anxieux

Tableau complexe n'évoquant pas clairement un trouble précis

Autre

Informations complémentaires (champ libre)

Informations complémentaires (joindre un ou plusieurs documents)

Importer fichier

Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Les bilans diagnostiques du trouble du spectre de l'autisme (ADOS / ADI) ne sont pas réalisés au cabinet. Lorsque cette question constitue le motif principal de la demande, il est commandé d'orienter directement le patient vers une structure spécialisée. Si une hypothèse de trouble du spectre de l'autisme émerge au cours de l'évaluation neuropsychologique, une orientation vers une structure spécialisée sera alors proposée.

Cette demande constitue une pré-demande et ne garantit pas une prise en charge au sein du cabinet. Chaque situation est examinée individuellement en fonction de l'indication clinique et des disponibilités.

Le formulaire a bien été transmis.

En raison du nombre élevé de sollicitations, le délai d’analyse des pré-demandes peut atteindre plusieurs semaines. Une réponse vous sera ensuite adressée concernant la suite possible de votre demande (orientation vers une autre structure, inscription sur liste d’attente ou proposition de rendez-vous).

Cette pré-demande ne garantit pas une prise en charge au sein du cabinet.

Merci pour votre confiance.

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