Formulaire parents | s.cousin-neuropsy

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Sidonie COUSIN
Psychologue FSP
Neuropsychologue FSP/ASNP

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Informations destinées à la patientèle

Formulaire de demande parents

Ce formulaire constitue une pré-demande

et ne correspond pas à une prise de rendez-vous

Coordonnées du patient

Prénom et NOM

Date de naissance * required

Classe / degré scolaire

Ville

Représentant légal

Nom et prénom du représentant légal

E-mail pour les correspondances

Code

Téléphone

J’accepte d’être contacté·e par WhatsApp pour organiser les rendez-vous. *

Oui

Non

Demande d'examen

Origine de la demande * Required

Médecin (pédiatre / médecin traitant / pédopsychiatre)

Nom du médecin :

Assurance Invalidité (AI)

Logopédiste / ergothérapeute / autre thérapeute

Enseignants (école)

Parents

Motif principal de la demande *

Difficultés d’apprentissage (lecture, orthographe, mathématiques, écriture)

Difficultés attentionnelles / suspicion de TDAH

Questionnement concernant le fonctionnement cognitif global

Difficultés scolaires ou de concentration sans diagnostic évoqué

Autre (préciser) :

Ordonnance

Une ordonnance médicale est nécessaire pour la réalisation du bilan. Est-elle déjà en votre possession ? *

oui

non

Préoccupations actuelles

Quelles sont vos principales inquiétudes actuellement ?

J’ai compris que la demande sera analysée avant toute inscription sur liste d’attente.

J’ai compris que le cabinet ne réalise pas de bilans diagnostiques pour le trouble du spectre de l’autisme (TSA).

Je confirme consentir au traitement de mes données, à l'accès de celles-ci par la psychologue ainsi qu'à leur tranmission à des tiers conformément à l'information destinée à la patientèle.

(lire)

Le formulaire a bien été transmis.

Votre pré-demande va être analysée. Vous recevrez une réponse par email concernant la suite possible, qui peut être :

une orientation vers une structure plus adaptée,
une inscription sur liste d’attente,
une proposition de rendez-vous.

Le délai de réponse peut varier en fonction du nombre de demandes en cours.

Ce formulaire constitue une pré-demande et ne correspond pas à une prise de rendez-vous.

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